Je vraagt het je misschien af als je steeds meer zorg aan huis nodig hebt. Zo’n zorgplan klinkt misschien ingewikkeld, maar het draait simpelweg om persoonlijke aandacht, duidelijke afspraken en je eigen regie in huis houden. Alles begint met een uitgebreide intake: samen met een wijkverpleegkundige bekijk je welke zorg en ondersteuning precies passen bij jouw situatie.
Het zorgplan legt vast wie wat doet, wanneer en hoe vaak. Denk aan het geven van medicijnen, wondverzorging, hulp bij douchen of begeleiding bij dagelijkse handelingen. Veiligheid, zelfredzaamheid en comfort zijn de belangrijkste pijlers. De afspraken worden regelmatig besproken en aangepast als je wensen of je gezondheid veranderen. Jij bepaalt wat je prettig vindt, samen met je vaste zorgteam.
Een goed zorgplan is een levend document, afgestemd op jouw leven en behoeften. Het helpt om misverstanden te voorkomen tussen alle betrokkenen: jijzelf, je familie, de wijkverpleging, thuiszorgorganisaties en je huisarts. Zo weet iedereen precies wat er speelt en wie verantwoordelijk is voor welke taken. Dat geeft duidelijkheid, rust en het vertrouwen dat jouw langdurige verpleegkundige zorg thuis vlekkeloos geregeld is.
Definitie en achtergrond van het zorgplan bij langdurige verpleegkundige zorg thuis
Langdurige verpleegkundige zorg thuis is onmisbaar voor mensen die door een chronische ziekte, beperking of ouderdom intensieve zorg en begeleiding aan huis nodig hebben. Het zorgplan vormt hierbij de centrale spil waar alles om draait. Dit persoonlijke document beschrijft concreet welke zorg nodig is, wie deze levert, en welke doelen werden afgesproken. Volgens de Wet langdurige zorg (Wlz), het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en Vilans-protocollen is een zorgplan niet optioneel, maar verplicht als je langdurige professionele zorg via de wijkverpleging of vanuit de Wmo of Zvw ontvangt.
Het zorgplan is continu in ontwikkeling: het wordt samen met jou, je naasten en de betrokken verpleegkundige opgesteld én regelmatig geëvalueerd. Je bepaalt samen wat belangrijk is, van medische handelingen tot persoonlijke wensen.
Stappenplan: Hoe verloopt het opstellen en bijstellen van een zorgplan?
Een zorgplan opstellen en actueel houden vraagt om een gestructureerd proces, afgestemd op jouw situatie. De samenwerking tussen jou, de verpleegkundige van De Zorgpilaar, je huisarts, eventueel mantelzorgers en het wijkteam staat altijd centraal.
- Intakegesprek en behoeften in kaart brengen Je bespreekt samen de situatie, problemen en wensen. Denk hierbij aan dagelijkse verzorging, wondzorg, medicatiebeheer, begeleiding en psychosociale ondersteuning.
- Opstellen van het eerste zorgplan Met hulpmiddelen als OMAHA System, NANDA-classificatie en richtlijnen van Vilans maak je samen een multidisciplinair zorgplan. Dit wordt vastgelegd in een elektronisch cliëntendossier (ECD).
- Zorgverlening starten volgens het plan De toegekende zorgverleners stemmen alles af en houden realtime rapportages bij in het systeem, bijvoorbeeld met software zoals Nedap ONS of Medimo.
- Evalueren en bijstellen Op afgesproken momenten, vaak elke drie tot zes maanden of bij een wijziging, kom je weer samen om het zorgplan te evalueren en aan te passen aan veranderende omstandigheden.
Hoe ziet een zorgplan er inhoudelijk uit?
Het zorgplan bestaat uit verschillende onderdelen met elk een duidelijk doel. Volgens de normen van het Kwaliteitsregister V&VN en Vilans hoort ieder plan deze kernpunten te bevatten:
- Persoonsgegevens en contactinformatie: Alles over jou als cliënt, familie en je mantelzorgers, met aandacht voor privacy (AVG/GDPR-proof in een ECD).
- Actuele gezondheidstoestand: Denk aan diagnoses (zoals diabetes, COPD, hartfalen of dementie), medische voorgeschiedenis en relevante labwaarden.
- Verpleegkundige diagnoses en risico’s: Bijvoorbeeld valrisico, ondervoeding of complexe medicatiebehoefte.
- Doelen en gemaakte afspraken: Concreet geformuleerde doelen, zoals “zelfstandig douchen binnen drie maanden”, en meetbare uitkomsten.
- Afgesproken zorg- en begeleidingsinterventies: Van wondzorg tot dagelijkse injecties, incontinentiehulpmiddelen en begeleiding bij medicatietoediening.
- Evaluatiemomenten: Wanneer, door wie en volgens welk protocol er geëvalueerd wordt.
Belangrijke aandachtspunten & voorbeelden uit de praktijk
Iedere situatie is uniek en vraagt dus een zorgplan op maat. Voorbeelden van wat een zorgplan concreet kan regelen:
- Continuïteit van zorg: De inzet van hetzelfde vaste zorgteam voorkomt verwarring, zeker bij mensen met dementie of NAH (Niet-Aangeboren Hersenletsel).
- Zelfregie en eigen wensen: Ruimte voor persoonlijke gewoonten, zoals vaste douchetijdstippen of dagelijkse wandeling.
Bewezen tools zoals het Omaha System (veel gebruikt in Nederland; bron: Wikidata [Q390212]) en Nedap ONS zorgen ervoor dat verpleegkundigen inzicht houden in de uitvoering van het individuele plan, terwijl platforms als Zorginstituut Nederland standaarden en kwaliteitscriteria borgen (zie KIK-V en PREM wijkverpleging).
Soorten en variaties binnen langdurige verpleegkundige zorg thuis
Zorgplannen verschillen per type zorgvraag en indicatie:
- Palliatieve zorg: Gericht op comfort, symptoombestrijding en kwaliteit van leven, met afspraken rond pijnbestrijding, terminale zorg en begeleiding van naasten.
- Chronische en complexe zorg: Voor cliënten met meerdere aandoeningen, bijvoorbeeld polyfarmacie of complexe wondzorg, is het zorgplan extra uitgebreid en multidisciplinair.
- Herstelzorg na operatie: Gericht op revalidatie, bijvoorbeeld bij het leren lopen na een heupoperatie, met duidelijke doelen en samenwerking tussen fysio- en ergotherapeut.
- Mantelzorgondersteuning: Met aanvullende begeleiding en respijtzorg, zoals overbruggingszorg of nachttoezicht.
Wil je weten hoe je langdurige zorg aan huis kunt regelen waarbij een zorgplan direct start en we alles rondom jouw indicatie, wensen en doelen goed stroomlijnen? Lees dan meer over hoe je direct langdurige zorg aan huis inzet via zorg op maat in de thuissituatie.
Voordelen van een zorgplan en samenwerking met De Zorgpilaar
Een goed opgesteld zorgplan brengt overzicht, regie en rust in huis. Dankzij het gebruik van erkende protocollen door De Zorgpilaar blijven doelen helder, communicatie transparant en krijg je passende zorg – dag én nacht. Van complexe verpleegtechnische handelingen tot begeleiding en preventie: het zorgplan vormt de rode draad, altijd afgestemd op jouw leven.
Wil jij ervaren hoe een doordacht zorgplan jouw leven ontzorgt, neem dan contact op voor zorgplanning thuis; onze wijkverpleegkundigen adviseren en begeleiden je graag, ongeacht de complexiteit van jouw zorgvraag.
Meest gestelde vragen
1. Hoe wordt een zorgplan voor langdurige verpleegkundige zorg thuis opgesteld?
Bij De Zorgpilaar wordt jouw zorgplan persoonlijk samengesteld. Een wijkverpleegkundige van ons team kijkt samen met jou en je mantelzorgers naar je situatie, behoeften en wensen. Op basis van het Omaha System, dat door indicatie-experts als Vilans erkend wordt (bron: Vilans Knowledge Base), start het plan. Zo wordt duidelijk welke verpleegtechnische handelingen en dagelijkse ondersteuning nodig zijn, zoals wondzorg of hulp bij medicatie.
Het zorgplan wordt vastgelegd in het Elektronisch Cliëntendossier (ECD), waardoor alle betrokken zorgverleners – van fysiotherapeut tot huisarts – altijd up-to-date zijn. Zit je in Amsterdam of Haarlem? Een voorbeeld: stel dat je herstellende bent van een beroerte, dan stemmen wij je zorg af met je neurologie-specialist en het transferteam van het Spaarne Gasthuis of OLVG. Ontdek meer over zorg dicht bij huis bij de thuiszorgspecialist in Amsterdam.
2. Hoe vaak wordt het zorgplan geëvalueerd en aangepast bij langdurige zorg thuis?
Het zorgplan is geen statisch document. Bij De Zorgpilaar evalueren we standaard elke zes tot twaalf weken – of eerder als je situatie daarom vraagt. Samen met jou en eventueel een mantelzorger bespreken we of er veranderingen nodig zijn. Dit doen wij op basis van protocollen van het Kennisnetwerk Verpleegkunde (bron: Wikipedia) en jouw persoonlijke ervaringen.
Heb jij bijvoorbeeld recent last van valincidenten of meer behoefte aan pijnbestrijding, dan passen onze wijkverpleegkundigen uit Haarlem en omgeving direct het zorgplan aan. Dit waarborgt veilige, continue zorg volledig op maat. Lees verder over onze aanpak in Haarlem op deze pagina.
3. Wie zijn er allemaal betrokken bij het zorgplan bij langdurige verpleegkundige zorg thuis?
Een zorgplan is teamwork. Vanuit De Zorgpilaar zijn de wijkverpleegkundige, verzorgenden IG, de huisarts en als nodig externe specialisten zoals een ergotherapeut of wondverpleegkundige betrokken. Ouderenzorg-instituten zoals het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ, bron: Wikidata) en Zorgverzekeraar Nederland (ZN) bewaken samen met ons de kwaliteit van het indicatieproces.
Stel: je woont in Hoofddorp en hebt complexe diabeteszorg nodig, dan schakelen wij direct met de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige van bijvoorbeeld het Spaarne Gasthuis. Zo ervaar jij betrouwbare, multidisciplinaire zorg in jouw wijk. Meer weten? Bekijk de voordelen van zorg thuis in Hoofddorp.